Nederland wordt steeds dikker. Maar liefst 50% van de Nederlandse volwassenen heeft overgewicht (BMI > 25 kg/m2) en 13,9% lijdt zelfs aan ernstig overgewicht (BMI > 30 kg/m2). We bewegen te weinig en leven in een maatschappij met een overvloedige hoeveelheid ongezonde voeding. Ons neanderthalerbrein werkt dit lekkers maar als te graag naar binnen. Maar als de kilo’s er eenmaal aan zitten, hoe komen we er dan weer vanaf? Binnen de zorg wordt eerst gestart met een intensief leefstijlprogramma dat bestaat uit gezond eten en meer bewegen. Echter, bij onvoldoende effect en een BMI ≥ 40 kg/m2 of een BMI > 35 kg/m2 in combinatie met overwicht-gerelateerde comorbiditeit bestaat er meer en meer vraag naar bariatrische chirurgie. In Nederlands is de meest uitgevoerde bariatrische ingreep de Roux-en-Y gastric bypass (68%). En hoewel deze operatie ongetwijfeld vele voordelen en een gunstige gezondheidseffecten bewerkstelligt, brengt deze ook complicaties met zich mee. Complicaties die misschien in eerste instantie niet direct worden gelinkt aan bariatrische chirurgie. Daarom volgt hieronder een beknopt overzicht van de meest voorkomende complicaties van een Roux-en-Y gastric bypass.
Anastomose problematiek
Na een roux-en-Y gastric bypass kan een stenose ontstaan van de anastomose tussen de overgebleven maagpouch en het jejunum, als gevolg van ischemie of door ulcera op deze anastomose. Klinische symptomen zoals misselijkheid, braken en passagestoornissen, ontstaan wanneer de diameter van de anastomose smaller wordt dan 1 cm. De behandeling hiervan bestaat uit endoscopische ballondilatatie of, in ernstige gevallen, operatief ingrijpen. Ook bovengenoemde ulcera, die kunnen leiden tot stenosering, veroorzaken klachten. Soms onschuldige klachten zoals dyspepsie, maar in ernstigere gevallen kunnen gastro-intestinale bloedingen of perforaties ontstaan.
Galsteenlijden
Het risico op galsteenlijden is hoger na bariatrische chirurgie, dit komt onder andere door het forse gewichtsverlies wat de operatie teweegbrengt. De mechanismen die hieraan ten grondslag liggen zijn een toename van cholesterolsaturatie van gal en afname van de galblaascontractie. Deze verminderde contractie komt voort uit de calorierestrictie en verminderde secretie van het enzym cholecystokinie, wat normaal door het duodenum wordt afgegeven wanneer voedsel passeert. In geval van choledocholithiasis is normaal gesproken een ERCP de behandeling van eerste keus. Na een Roux-en-Y gastric bypass kan deze, vanwege de veranderde anatomie, veelal niet uitgevoerd worden en moet noodzakelijkerwijs een alternatieve route/ingreep worden gekozen. Bij pre-operatief bestaand symptomatisch galsteenlijden, wordt in sommige gevallen gelijktijdig met de gastric-bypassoperatie een cholecystectomie uitgevoerd.
Voedingsdeficiënties
De aangepaste anatomie na bariatrische chirurgie vergroot het risico op het ontstaan van voedingsdeficiënties. De meest voorkomende deficiënties zijn ijzer-, calcium- en een vitamine B12 tekort. Voor een adequate ijzeropname in het duodenum is het noodzakelijk dat de maaginhoud erg zuur is (pH <3). Na bariatrische chirurgie is het resterende deel van de maag dusdanig klein dat de inhoud minder zuur is. Daarnaast wordt het duodenum na een Roux-en-Y gastric bypass volledig overgeslagen, waardoor ook orale ijzersuppletie nauwelijks effect heeft. Behalve ijzer wordt ook calcium opgenomen in het duodenum. Een calciumtekort leidt tot een verhoogde PTH afgifte. Deze secundaire hyperparathyreoidie kan leiden tot een verhoogde botafbraak en dus osteoporose.
Vitamine B12 wordt normaal gesproken gebonden aan intrinsic factor, waarna het wordt opgenomen in het terminale ileum. Echter, intrinsic factor wordt gemaakt door parietaalcellen in het antrum van de maag, het deel dat na een Roux-en-Y gastric bypass wegvalt.
Na bariatrische chirurgie wordt geadviseerd om vitaminesupplementen te nemen. Echter, bovengenoemde deficiënties kunnen ondanks suppletie nog steeds optreden. Het is daarom dan ook van groot belang om hierop regelmatig te controleren.
Dumping syndroom
Na een gastric bypass kunnen patiënten te maken krijgen met het zogenaamde dumpingsyndroom. Er bestaan twee soorten dumping:
- Vroege dumping: dit ontstaat binnen 1 uur na de maaltijd en is een gevolg van hyperosmolaire voedselbrokken die snel in de dunne darm terecht komen. Dit voedsel trekt water aan vanuit de bloedbaan waardoor symptomen ontstaan als palpitaties, duizeligheid, transpireren en collapsneiging.
- Late dumping: dit ontstaat zo’n 2-3 uur na de maaltijd, doordat voedselen dus glucose, ongedoseerd in de darm komt. De plotseling grote hoeveelheid glucose zorgt voor een snelle en hoge insuline-afgifte, waardoor klachten als palpitaties en transpireren kunnen ontstaan.
Patiënten kunnen dit voorkomen door aanpassing van het dieet en door gedoseerd te eten. In ernstige gevallen kan octreotide worden voorgeschreven, waardoor de maaglediging wordt vertraagd.
Medicatie regulatie
Door de aangepaste anatomie na bariatrische chirurgie verandert de farmacokinetiek van medicatie. De absorptie van medicatie vermindert, evenals de tijd dat medicatie in het maag-darmkanaal aanwezig is. Al met al kan hierdoor de biologische beschikbaarheid veranderen. Daarom moet iedere arts hier alert op zijn bij patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan. Met name bij medicatie met een smalle therapeutische breedte en met een vertraagde afgifte is dit het geval.
Bronnen:
- https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/samenvatting
- https://dica.nl/jaarrapportage-2018/dato
- Uptodate: Late complications of bariatric surgical operations
- NTVG: Langetermijncomplicaties van bariatrische chirurgie: het mes snijdt aan twee kanten. H.C. (Ella) van den Hout, Annemieke Smorenberg en Michael Klemt-Kropp
Het tijdschrift voor en door coassistenten 
Geef een reactie